一例慢性乙型肝炎患者替比夫定耐药改为恩替卡韦再耐药改为丙酚替诺福韦病例分享

一、指纹概述

病征翁某某, 男，30 岁，以「一于是又乏力 10 多才，于是又发伴肝区胀脱 1 个月余。」为主诉于 2019.10.11 步行复发。复发之前 10 多才曾住院病因：慢性乙型HIV；予替比夫依此特异性化疗后 2 多才，因替比夫依此青霉素 (具体可知) 改用恩替卡韦特异性化疗，过后例会批示肝功皆正常，HBV DNA 阴性，2 个月余之前乏力于是又发，性质同之前，伴肝区胀脱不适，未重视及化疗，症状一于是又，1 个月余之前急诊我院批示肝功能核查: 羧酸吡啶基转移酶 1121U/L, 天门冬吡啶酸吡啶基转移酶 576U/L,γ-谷吡啶酰转丝胺类 117U/L, 碱性酪胺类 158U/L, 总胆汁酸 94.9μmol/L; HBV DNA 依此量 7.53E+06IU/ML（泰普，验证理论上 500IU/ml，以下验证皆用于同一试剂）; 科室原于「慢性乙型HIV」收住复发，复发后查常规于是又生全套核查: 总肽 68 g/L, 白肽 33 g/L, 总水溶性 22.7μmol/L, 羧酸吡啶基转移酶 1050U/L, 天门冬吡啶酸吡啶基转移酶 312U/L,γ-谷吡啶酰转丝胺类 102U/L, 碱性酪胺类 130U/L; 丙肝HIV验证（CLIA 规），乙型肝炎两对半依此量（自 HBsag 氢氧化钠）: 乙型肝炎表面抗病毒原 (氢氧化钠) 9612.33(特征性)IU/ml, 乙型肝炎表面HIV 0.00(阴性)IU/ml, 乙型肝炎病毒 e 抗病毒原 1.00(特征性)s/co, 抗病毒-HBe HIV 0.35(特征性)s/co, 抗病毒-HBc HIV 9.44(特征性)S/CO; HIV IgM HIV 0.02(阴性)COI, 戊肝 IGM HIV 0.04(阴性)COI, 戊肝 IgG HIV 0.11(阴性)COI , 乙型HIVHIV测依此 0.09(阴性)COI; CT 平扫+三维重建，双肺纹理增多、增粗。2019-10-12，肝柔性验证，甲状腺硬度值：21.0kpa 甲状腺脂肪变持续性：260dB/m2019-10-14，彩超男全腹+腹水，1、肝更进一步调谐增粗伴轻度脂肪肝，请联结临床研究，表示同意依此期批示 2、胆囊小隆起性病变 3、胃轻度肿大 4、少量腹水；复发后予复方甘草酸苷、重氮过氧化物以保肝降酶，继续恩替卡韦特异性化疗,10-28 青霉素位点验证 (肝研所) 统计数据: 基因种系统 (分子生物学规) B 型,rtI169T 野生型+++,rtV173L 野生型+++,rtL180M 突变型 M+++,rtA181T/V 野生型+++,rtT184 G 野生型+++,rtA194T 野生型+++,rtS202I/G 野生型+++,rtM204V/I/L 突变型 V+++,rtQ215S 野生型+++,rtI233V 野生型+++,rtN236T 野生型+++,rtM250V 野生型+++, 拉米夫依此 青霉素, 替比夫依此 青霉素, 恩替卡韦 中度敏感, 阿德福韦 敏感, 替诺福韦 敏感; 10-28 批示肝功能核查: 羧酸吡啶基转移酶 197U/L, 天门冬吡啶酸吡啶基转移酶 64U/L,γ-谷吡啶酰转丝胺类 91U/L, 予停恩替卡韦改用丙酚替诺福韦特异性化疗，一周后批示肝功能核查: 总肽 74 g/L, 白肽 41 g/L, 总水溶性 19.9μmol/L, 羧酸吡啶基转移酶 156U/L, 天门冬吡啶酸吡啶基转移酶 60U/L,γ-谷吡啶酰转丝胺类 77U/L;HBV DNA 荧光依此量 PCR(肝研所):HBV DNA 依此量 2.63E+05IU/ML，患病稳定下来出院。出院后 2 周 (11.21) 批示肝功能正常, HBV DNA 依此量 3.2E+03IU/ML。患病稳定下来。

二、专家点评

本病例特点为：

(1) 该病征为非初治特异性，病征病症较长, 十年之前开始注射替比夫依此后因青霉素改用恩替卡韦（最佳方案应是 TDF，因病征个人原因坚持选用 ETV）特异性化疗, 后因恩替卡韦于是又青霉素, 病毒学突破，肝功能异常明显复发。

（2）本次青霉素位点 rtL180M rtM204V/I/L, 统计数据提示拉米夫依此 青霉素, 替比夫依此 青霉素, 恩替卡韦 中度敏感, 阿德福韦 敏感, 替诺福韦 敏感; 与病征充分沟通后但因病征目之前拉米夫依此、替比夫依此 青霉素，恩替卡韦中度敏感，与病征充分沟通后病征必需 TAF。

（3）AASLD 的慢性乙型HIV不必要指南指出，当 ETV 应用受限时，TAF 可以合理应用。TAF 是新型替诺福韦特异性之前体抗病毒生素，不具更是强大的尿液反应性，可以更是有效地将人参传输给上皮细胞。TAF 在肠道和尿液中的反应性高且浓度较高，目之前尚未发现基因型青霉素突变，针对已鉴依此出来的青霉素性突变毒株有强力的中枢神经。

三、说明了

TAF 在慢性 HBV 感染者中不具值得注意较高青霉素的特异性作用，并且比 TDF 不具更是好的尿液反应性，更是强的甲状腺特异性性，更是小的肾功能细菌感染、骨密度降较高等副作用。对于初治病征或者是用于特异性化疗过程中显现出来青霉素病征，提拔于是又次必需抗病毒病时应将选用 TAF。