后路经关节突脊柱管环形减压术适应证与手术技术要点

锁肩胛骨管窄小症在中华民族尤为类似于，其病因诱因多样化多样化，所致其临床发挥多样化而依赖特异性发挥，才可详细询问病因、得出结论开展体格检查、并亲密结合临床发挥和技术手段发挥综合数据分析才能恰巧发病断并断定合理的治疗策略。对于断定才可动手心法护理人员，才可棍姪据其病因诱因在肩胛骨架上，全面性地选项仅仅不尽相同的动手心法方式为，仅限于仅仅不尽相同的动手心法人路、气化新科技、单独混合新科技等。

其中，贼军经脊柱牙锁肩胛骨管的环型气化心法是一种操纵必要、可靠、新科技考虑的动手心法方式为。陈仲强等在2005年～2010年在在未完成该动手心法24唯，经过平外18个同年的随访，得出结论其优良叛将为87.5%，有生产成本为100%。现将该心法式的适应将证与动手心法新科技全面性参阅如下，供善人们详见。

1 动手心法适应将证和禁忌证

本心法式的最佳适应将证是当背骨骼肌受到“年前后牵制”时，即锁肩胛骨黄腓肩胛骨脊柱所致骨骼肌背一侧所致，同时更名不尽相同节段的颈棱牙出、颈棱穿孔起离断、颈棱穿孔起肩胛骨赘或者棱隙水平的后纵腓肩胛骨脊柱等所致骨骼肌腹一侧所致。特别当窄小节段的后穿孔角不大时更适合于转用该心法式，在未完成骨骼肌腹背一侧适当气化的同时还可以同期加诸之后穿孔斜视。

针对这种骨骼肌受到年前后牵制的情形，习惯的动手心法提案是规避年前后联合入路，即先行自为贼军棱管后内层摘除气化，先行自为一侧年左边入路气化单独混合，其创伤和骨骼肌伤害的风险都都可将减小，并且不易实现加诸节段后穿孔。

由于小管的严重影响所致上锁肩胛骨的年在行动手心法既困昧义致命，习惯动手心法提案仅能解决问题rrI下锁肩胛骨到背腰段基本概念内的棱管窄小，而经脊柱牙锁肩胛骨管的环型气化心法适用于从上锁肩胛骨到背腰段的所有节段。

此外，对于那些锁肩胛骨或背腰段棱隙水平的骨骼肌单纯腹一侧所致者（病因诱因仅限于颈棱牙出、纤维的环脊柱、颈棱穿孔起离断、颈棱穿孔起肩胛骨赘等，也仅限于颈棱钙化、颈棱穿孔起肩胛骨软肩胛骨糙等非锁肩胛骨管窄小症基本概念内的病因发炎），亦可经贼军自为经脊柱牙锁肩胛骨管的环型气化心法，作为与一侧年左边入路气化单独混合心法并列的一种选项，特别适用于上锁肩胛骨的骨骼肌腹一侧暴政。

此种意味著其骨骼肌正前方不存有暴政，不得而知地说不可称之为“的环型气化”，但此时所转用的新科技全面性和操纵流程与真恰巧的的环型气化并无表象差异。

由于该心法式摘除了气化节段的棘牙、棱板、年前部脊柱牙脊柱以及棘上腓肩胛骨、棘在在腓肩胛骨、黄腓肩胛骨、后纵腓肩胛骨和颈棱残余，希冀显著严重影响到该节段的可靠性，所以在气化的基础上缘起棱弓棍姪皮远方内单独、颈棱在在或横牙在在混合是必要的，以不必要暴发医源性节段不不稳定的。

对于地处颈棱中段穿孔起（远处棱隙）的后纵腓肩胛骨脊柱者、棱弓棍姪生物体能够改置捆者不宜换用贼军经脊柱牙锁肩胛骨管的环型气化心法。此外，对于既往在同节段有贼军气化动手心法史、骨骼肌腹一侧残留暴政而才可翻修者应将慎用贼军的环型气化心法，助于新考虑选项一侧年左边入路气化单独混合心法。

2 操纵流程及其新科技全面性

2.1、突起选项与显现

满意后（助于新考虑规避全麻）将病患者改置于单脚位，棍姪据表皮标志或借助C型臂X线机所示唯断定动手心法节段，取后恰巧rrI斜向突起，由上而下压平，显现动手心法节段的棘牙、年前部棱板、年前部横牙。

为了精确整合动手心法节段，心法年前应将值得注意拍片锁肩胛骨恰巧一侧位X线片，对于拟动手心法的节段地处下锁肩胛骨或背腰段者还才可值得注意拍片腹腔恰巧一侧位X线片，以便于确认或排除节段生物体（腹腔骶化、锁肩胛骨腰化等）的存有，不必要突起偏离目标动手心法节段。

2.2显现与改置捆

以自动拉钩牵开动手心法节段年前部棱旁骨骼肌，适当显现年前部棱板及横牙棍姪部。用珠铁的环或拔掉肩胛骨戟于拟改置捆节段的横牙棍姪部摘除外皮质，以棱弓棍姪探姪从横牙棍姪部所在“呈圆形”区域内的内上象限铁的环孔，察看这不另自为X线所示唯整合后依序改置入棱弓棍姪皮远方。

改置捆操纵可以在贼军气化以年前或所有气化未完成之后，二者各有利弊，心法者才可棍姪据病患者病痛、内单独容器械及参与者熟练程度助于新考虑。在棱管后内层摘除心法以年前自为改置捆相比必要，可不必要失手误伤骨骼肌的致命，并且棱弓棍姪皮远方的捆尾可以日子起到“天际线”的起着，加注jLIJ各棱弓棍姪的精确右边。

所直至路气化以年前改置捆这种不合时宜比较适用于初学者，但对棱弓棍姪皮远方的设计者有一定尽快，即皮远方与中间连结背脊比较好为分体式或捆尾不太大，否则不会严重影响珠铁的环开槽操纵、减小动手心法风险。

2.3摘除棱管后内层

摘除棱管后内层的方式有多种选项，其巾“揭盖式”棱管后内层摘除心法的生产成本高且必要、必才可，目年前已在全国范围内多家养老院广泛应将用。具体操纵仅限于以高速珠铁的环在脊柱牙脊柱巾线右边斜向开槽，然后珠透气化范围内端部或中间棱板的上缘并驳回，在复合棱板下复合的同时逐步将棱管后内层硬质驳回，形同“揭盖”。

仅仅开槽的右边应将紧靠脊柱牙脊柱的巾线，但因肩胛骨性肩胛骨架摘除以年前能够探及或看不到脊柱牙脊柱，所以一个考虑的开槽整合标志就是伸展着棱弓棍姪的年前端，这条线紧靠骨骼肌的一侧面，受限于了生产成本和必要两个要素。

2.4摘除脊柱牙脊柱

摘除棱管后内层直至，年前部仅存的脊柱牙脊柱就MLT-了。以长嘴拔掉肩胛骨戟或珠铁的环将仅存的脊柱牙仅仅摘除，即可适当显现年前部棱在在孔区域内，可见到都可将的骨骼肌棍姪及硬膜鞘腹一侧致压物的一侧正前方。

在摘除脊柱牙时才可进去不必要伤害都可将骨骼肌棍姪，可先行摘除下脊柱牙，显现出上脊柱牙，然后以长嘴拔掉肩胛骨戟或珠铁的环将上脊柱牙棍姪部薄化，就此以棱板拔掉肩胛骨戟贴近下位棱弓棍姪的上缘将上脊柱牙硬质摘除。

在未完成这个流程时易伤害节段胭脂管内层造成较多溃疡，所以在开始摘除脊柱牙以年前才可备好场效应电固、脊髓棉片或其他腹水用以，在摘除反复中一旦发掘出尤为快速的溃疡应将众所周知场效应电固腹水，对于硬膜年左边导管映射溃疡不便电固腹水时可以小块脊髓棉块暴政腹水。同样用电固腹水时不必维护尽量减少骨骼肌棍姪。

2.5摘除一一侧颈棱

摘除脊柱牙直至，显现并管控都可将棱在在孔内的骨骼肌棍姪，即可到达颈棱后一侧区，先行值得注意摘除颈棱一侧外，先行用肩胛骨刀于“必要中心地远方”（所示1，由于骨骼肌和硬膜鞘腹一侧所致变形直至，在致压物背脊尾两边、被顶起的硬膜鞘和都可将的颈棱穿孔起三者之在在存有的一个潜在的三角形坑洞，经此隙可尤为必要地适用肩胛骨刀摘除致压物，故而得名），以尽量相近水平的角度向硬膜鞘腹一侧巾线趋向并相接通致压物背脊尾两边的基下部，棍姪据才可有时可摘除一外颈棱穿孔起肩胛骨质甚至摘除外棱弓棍姪。

首先行压平颈棱后一侧纤维的环，以髓质子戟由此插到棱隙摘除颈棱组织，使棱隙空虚。然后以骨骼肌挤压姪进去察看腹一侧致压物的范围及“必要中心地远方”的右边，此处并不一定存有怒张的导管，极易溃疡，可以用脊髓棉片暴政腹水，待气化未完成直至其导管回流恢复通达，此处的溃疡偏向可自然现象消失。

2.6摘除对一侧脊柱牙脊柱及颈棱，未完成的环型气化

未完成一一侧颈棱残余摘除直至，按照不尽相同的流程未完成对一侧颈棱的摘除和对紧邻巾线的腹一侧致压物基下部的相接通。待年前部不会师后，以骨骼肌挤压姪边复合硬膜鞘与致压物在在的复合远方，边将致压物向年前推向棱隙内，随后先行以髓质子戟将其装入。

2.7单独混合

由于年前部小脊柱外已摘除，后一侧混合的植肩胛骨床遭到一定程度的冲击，因此众所周知颈棱在在混合，对于未完成颈棱在在混合直至仍有较多白体碎肩胛骨者可以缘起后一侧混合，以期达到360°混合。以网状刮匙处理方式终板软肩胛骨后，棍姪据棱隙整体选项更好的棱在在混合容器或必要植入适量白体碎肩胛骨，在皮远方在在液态状态下自为捆棒单独。

一般来说意味著，对于的集段的环型气化心法可以开展的集段年前部棱弓棍姪捆棒系统对单独混合。但当致压物范围较广，在气化反复巾才可摘除外棱弓棍姪肩胛骨架时，可以空过已不完备的棱弓棍姪而单独下一节段，对相邻的两个节段开展单独混合。

为了进一步提高混合叛将，不必适当处理方式终板软肩胛骨并确保适当的植肩胛骨量，必要时考虑横膈膜后取肩胛骨。就此拧紧单独年前通过棱弓棍姪皮远方系统对开展颈棱在在液态，一比如说进一步提高颈棱在在混合的成功叛将，另一比如说对于动手心法节段存有后穿孔斜视者可以达到加诸后穿孔的缺点，此举对骨骼肌具有在在相接气化的缺点。

2.8移送过水，暂停伤口

气化、单独、混合未完成直至，在硬膜外值得注意移送薄膜过水管l棍姪，然后先行亲密压平皮下层、皮下层和皮肤。

所示1牙出的颈棱向后暴政硬膜鞘，在牙出的颈棱、颈棱穿孔起与所致变形的硬膜鞘之在在存有一个潜在的三角形隙，即“必要中心地远方”（a MRI;b示意所示）

2.9心法后处理方式

适当体弱歇息，保持过水管通达，森严判读其生命体征及双下肢感思、骨骼肌力情形。48～72h后拔除过水管，病患者即可下地适量活动。

2.10心法后随访

值得注意于心法后3个同年、6个同年、12个同年、2年门诊批示，记录其骨骼肌功用恢复情形并开展技术手段批示，了解内单独物右边及植肩胛骨混合情形。

3 动手心法并发症及其防治

3.1骨骼肌伤害

锁肩胛骨管气化动手心法尤为严助于严重影响的并发症之一就是骨骼肌伤害，可所致心法后截瘫。心法巾持续电生理(SEP和MEP)监测可以尤为精确地再现骨骼肌功用的动态变化，有利于心法巾及时发掘出骨骼肌功用的持续性，从而进一步提高该动手心法的必要性[6]。所以助于新考虑有条件者应将选项适用心法巾电生理监测。一旦发病骨骼肌伤害，助于新考虑赶紧开展大mg氨基强的松龙冲击疗法，并在心法后适用甘露醇脱水5～7d。

严助于严重影响骨骼肌伤害的预后一般来说不佳，所以关键在于必才可的持续性。转用贼军经脊柱牙锁肩胛骨管的环型气化时，一个贯穿丝毫的准则就是“外边骨骼肌走”。

即摘除黄腓肩胛骨脊柱时年前部珠铁的环斜向开槽的右边应将紧靠硬膜鞘一侧面；摘除脊柱牙脊柱时仅仅是在骨骼肌一侧开展操纵，用力同方向平自为于躯体的矢状面；摘除骨骼肌腹一侧致压物时所有的操纵都是沿着“所谓”骨骼肌的同方向向年前用力，年中把致压物推至棱隙内直至先行以髓质子戟将其装入；在处理方式终板软肩胛骨时，网状刮匙的固定不动也是仅仅在骨骼肌的一侧，维护不与硬膜鞘暴发任何相接触，该流程相比尤为致命，尽快操纵不稳定的而精确。

3.2骨骼肌棍姪伤害

贼军的环型气化的必然通道就是年前部的棱在在孔区，骨骼肌棍姪就地处棱在在孔端部伸展上位棱弓棍姪的下缘，心法巾伤害骨骼肌棍姪时有暴发。对于背腰段棱管窄小的病患者而言，Ll、L2骨骼肌棍姪的伤害可能远方来严助于严重影响的不可逆的大腿年前内一侧感思功用失去和相对来说的横膈膜腰骨骼躁郁症，所以不必整体助于视该并发症的持续性。在气化反复中，不必察看确实并日子把持骨骼肌棍姪的不得而知右边，所有的锐性操纵和电固腹水操纵都不必维护尽量减少骨骼肌棍姪。在棱在在孔区禁用单极电固，适用场效应电固时也才可日子注意骨骼肌棍姪的走自为右边，不必要暴发误伤。

3.3心法后硬膜外胭脂肿成型

该并发症暴发叛将不高但后果严助于严重影响，可以所致仅仅性持续性截瘫，助于在持续性和20世纪发掘出、20世纪处理方式。的环型气化未完成直至，不必值得注意移送硬膜外过水管，比较好相接负压过水，对于更名硬膜伤害持续性脊髓脊液漏者则应将在过水液颜色变浅直至尽快改相接常压过水（一般来说在心法后24h近）。

心法后才可比如说注意并保持过水利于，森严判读病患者双下肢运动功用缓解情形。一旦发掘出年前部下肢广泛的晕眩、无力症状呈相对来说加助于趋势，坚称可能暴发硬膜外胭脂肿成型时，应将助于症自为MRI检查，发病后应将助于症自为胭脂肿清洗心法，症状严助于严重影响且发展速度快者也可不经MRI检查必要助于症察看。

4 新科技昧点及解决问题方式

4.1腹水昧

贼军的环型气化动手心法巾有两个娱乐节目容易溃疡，一是摘除脊柱牙脊柱后的节段胭脂管内层溃疡，二是在摘除腹一侧致压物时硬膜外导管映射的jLIJ胭脂。由于棱管的窄小所致渐进导管回流利于，导管压相比高，其溃疡偏向并不一定非常相对来说。溃疡支配不好，不但不会所致动手心法溃疡量减小，而且不会严重影响动手心法视野，提前动手心法的当前并减小伤害骨骼肌的致命。

必才可的腹水方式仅限于两种，一是适用场效应电固必要腹水，二是适用脊髓棉片暴政腹水，两种方式各有利弊，比如说才可联合适用。对于节段胭脂管内层或者地处硬膜鞘一侧年左边的导管溃疡，应将该众所周知在适当显现溃疡点的基础上适用场效应电固腹水，其腹水缺点不得而知、腹水生产成本高且腹水后不严重影响后续操纵，但才可同样不必要误伤骨骼肌棍姪。

而对于硬膜鞘腹一侧的导管映射，特别是“必要中心地远方”内的导管溃疡，场效应电固比如说能够回击，这时就可适用脊髓棉片暴政腹水。将脊髓棉片带子更好的尺寸，以骨骼肌挤压姪婉转的推入硬膜鞘一侧年左边，并使此暴政保持数分钟后先行摇动装入，其导管溃疡多可暂时。特别是在暴政仅仅免除直至，其溃疡偏向不会很低。

4.2骨骼肌腹一侧致压物摘除昧

贼军的环型气化心法巾最昧的操纵流程就是摘除骨骼肌腹一侧的致压物，特别当致压物尺寸不大并与硬膜鞘之在在成型颗粒复合时。此时面临的抉择就是：不仅仅摘除致压物可能所致气化不适当、心法后远期不佳，而为了执著不可避免气化，有可能所致骨骼肌伤害，后果非常严助于严重影响。

要解决问题这个昧题至少才可助于视两个比如说的工作，一是动手心法新科技水平的进一步提高，二是动手心法用以的基础上。对于动手心法新科技，上文巾现在提到在摘除骨骼肌腹一侧致压物时要沿着“所谓”骨骼肌的同方向向年前用力，一定要在先行处理方式棱隙内颈棱组织的基础上冀望将致压物压向棱隙内，这是确保骨骼肌必要的关键新科技，而其年前提是才可复合致压物与硬膜鞘之在在的复更名相接通致压物背脊尾两边与颈棱的连结部。

工欲善其事，必先行利其容器。强度、锐度和曲度外更好的骨骼肌挤压姪、锐利的窄肩胛骨刀等是贼军的环型气化心法必不可少的，年前者用于复合复合远方，后者用于经“必要中心地远方”从一侧相接通致压物的基下部。为全面进一步提高动手心法的必要性，还才可全面基础上动手心法用以。

5 相比较病唯

病患者男性，53岁，慢性发作，征状3年。主诉在在断腰背痛3年，加助于伴双下肢晕眩、无力、喝水遇到困昧3个同年。查体示年前部腹股沟不限全身思移向，年前部股四背脊骨骼肌、胫年前骨骼肌骨骼肌力4级，年前部膝腱照射移向、跟腱照射消失，病因征比如说。

技术手段检查看出T12/LI、Ll/L2颈棱牙出、纤维的环渐进脊柱伴颈棱穿孔起肩胛骨赘成型，骨骼肌小圆相对来说所致（所示2a～c），心法年前JOA背骨骼肌功用评级（满分11分）3分。自为贼军T12～L2经脊柱牙锁肩胛骨管的环型气化、棱弓棍姪皮远方单独、颈棱在在混合心法，动手心法等待时在在140min，jLIJ胭脂量500ml。心法后CT得出结论气化适当。

心法后半年随访时病患者下肢无力症状消失，喝水恰巧常，JOA背骨骼肌功用评级10分，批示锁肩胛骨X线片示T12～L2后穿孔由31°回升17°：MRI示骨骼肌获得适当气化；CT示颈棱在在肩胛骨性混合良好(所示2d～f)。

所示2a～C心法年前锁肩胛骨X线片示T12-L2后穿孔角为31°，MRI和CT示T12/Ll、U2颈棱牙出、纤维的环渐进脊柱伴颈棱穿孔起肩胛骨赘成型，骨骼肌网锥相对来说所致d～f心法后朐棱X线片示T12～L2后穿孔角回升17°，MRI和CT示硬膜鞘腹一侧暴政仅仅免除，棱在在植肩胛骨混合

本文著者：陈仲强 孙垂国

本文来自：《中华人民共和国脊柱骨骼肌杂志》2014年第24卷第7期P667~670